W celu pobrania pliku prosimy o kliknięcie na poniższy link:
Zgoda na udział dziecka w wycieczce szkolnej do ………………………
oraz oświadczenie o stanie zdrowia dziecka
……………………………………………… ………………………………………………………………...
imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego imię i nazwisko dziecka
……………………………………................ ………………………………………………………………...
adres adres
……………………………………................ ………………………………………………….……………...
tel. kontaktowy data urodzenia
…………………………………………………………………
PESEL dziecka
Wyrażam zgodę, jako rodzic/opiekun prawny na udział mojego dziecka w wycieczce szkolnej, odbywającej się w dn. .……………..………………… i oświadczam, że moje dziecko nie posiada przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w ww. wycieczce.
W razie wypadku lub choroby dziecka podczas wycieczki wyrażam zgodę na leczenie ambulatoryjne. Jednocześnie zobowiązuję się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy miejscem zbiórki i rozwiązaniem wycieczki a domem.
W razie decyzji lekarskiej o hospitalizacji, zobowiązuję się do odbioru dziecka ze szpitala.
Poniżej proszę podać wszelkie istotne informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka, aktualnie aplikowane leki, na co dziecko jest uczulone, czy jest astmatykiem, cukrzykiem, konieczność podania aviomarinu itp.)
Informuję, że dziecko:
………………………….…………………………………………………………………………………………….……
…………………………….…………………………………………………………………………………….…………..
* Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu, po wycieczce.
* Nie wyrażam zgody na samodzielny powrót dziecka do domu. Po zakończonej wycieczce, dziecko odbiorę osobiście spod budynku szkoły.
* niepotrzebne skreślić
……………………… ………………………………
data podpis rodzica/opiekuna prawnego