Aby pobrać plik kliknij na poniższy link

    Dzieci_sprzeciw_DRUK.docx

…………………………………………………………………..                                                                       Gliwice, dnia……………………....

(imię i nazwisko pełnoletniego ucznia bądź opiekunów prawnych)

………………………………………………………………......

(adres zamieszkania)                                              

                                                                                                              NIEPUBLICZNY  ZAKŁAD  OPIEKI                                                                                                                                                               STOMATOLOGICZNEJ  PRODENTAL

                                                                                                              SIOMKAJŁO  AGNIESZKA

Sprzeciw wobec objęcia ucznia opieką profilaktyczną

Ja/my niżej podpisana/y*………………………………………………………………………………..........................................................

(imię i nazwisko pełnoletniego ucznia albo opiekuna prawnego małoletniego ucznia)

na podstawie art. 7 ust. 2 ustawy o opiece zdrowotnej nad uczniami w zw. z art. 9 ust.1 ustawy  o opiece zdrowotnej nad uczniami wyrażam sprzeciw wobec objęcia mnie/pozostającej/ego pod  moją opieką…………………………………………………………………………………………………….

                                               (imię i nazwisko małoletniego ucznia, nr PESEL)

-profilaktycznymi świadczeniami stomatologicznymi dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia.                                         

                                                                              …………………………………………………………………          

                                                                              (imię i nazwisko pełnoletniego ucznia albo opiekuna prawnego małoletniego ucznia)

*rodzic/opiekun prawny

  Wyrażam zgodę na przekazanie powyższych danych osobowych moich i mojego dziecka poprzez pielęgniarkę/higienistkę szkolną, nauczycieli i wychowawców szkoły, do której uczęszcza moje dziecko NIEPUBLICZNEMU ZAKŁADOWI OPIEKI STOMATOLOGICZNEJ PRODENTAL SIOMKAJŁO AGNIESZKA z zastrzeżeniem, że  dane te mogą być przetwarzane wyłącznie w związku z brakiem zgody na przeprowadzanie profilaktyki stomatologicznej  w NIEPUBLICZNYM ZAKŁADZIE OPIEKI STOMATOLOGICZNEJ PRODENTAL SIOMKAJŁO AGNIESZKA zgodnie z art.9 ust 2 lit h ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych Parlamentu Europejskiego i Rady UE z dn. 27 Kwietnia 2016 oraz zgodnie z Ustawą o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dnia 6 listopada 2008 r.  (Szczegóły dostępne w NIEPUBLICZNYM ZAKŁADZIE OPIEKI STOMATOLOGICZNEJ PRODENTAL SIOMKAJŁO AGNIESZKA)

                                                                              …………………………………………………………………

               (imię i nazwisko pełnoletniego ucznia albo opiekuna prawnego małoletniego ucznia)